柏勳醫師的齒顎矯正部落格

在臨床上可以發現很多笑齦（露牙肉）的病例都不是只有局限在前牙而已，有很高比例的笑齦是牽涉到後牙區域的。這類前後牙區域的笑齦在美觀上影響較大，也往往最為困擾患者。

雖然利用骨釘矯正來改善後牙區的笑齦治療相對於前牙區是較為複雜且較花費時間，但是在治療上是可行而且效果良好的，並不一定需要接受正顎手術才能改正。

以下分享幾例我利用上顎骨釘來改善前後牙區嚴重笑齦的病例分享：

骨性暴牙的治療是否一定需要合併正顎手術？ 這個問題不只患者自身不易了解，在矯正專科醫師間也可能存在著不同的論點。在治療方面最困難的是如何能在將前牙向後移動的同時卻不讓前牙內傾，這部分除了需要矯正醫師的矯正技術外，也需要醫病之間彼此的信任與耐心。

和一般牙暴的矯正治療不同，由於骨爆的矯正治療需要上顎前牙整體的平行向後移動來改善唇形外觀，因此需要非常好的牙根控制和位移，而這方面往往需要骨釘(TAD)來幫忙控制矯正所需之錨定 ( anchorage ) 才能達到效果。

以下分享多例骨釘矯正的骨性暴牙治療，我們可以注意一下治療前後Ｘ光片看起來非常相似，好像沒有變化一樣，但是這是由於上顎前牙在治療前後的角度變化幾乎維持不變，而這就是骨性暴牙治療上最困難的部分。

 Case 1

108年1月開始，診所要搬到新的地址了，這裡有更舒適的看診環境和更先進的器材設備來服務大家～

怡登唯美牙醫診所
台北市大安區大安路一段119巷1號  
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在我之前分享的文章裡，大家對笑齦的治療應該已經有初步的瞭解，但是還是有患者朋友來門診時，對於笑齦這個以往必須要配合正顎手術才能改善的矯正治療，仍有不少疑問。相對於正顎手術（LeFort I osteotomy)，其實笑齦的矯正治療是藉由矯正的技術，在受限的條件下達到「接近」正顎手術的效果，也避免伴隨手術發生的後遺症與不適。

這是在 Youtube 上找到的正顎手術示意影片：

正顎手術終究是較侵入式的治療方式，並非人人都可以接受或負擔。

以下再分享幾個我利用骨釘來改善笑齦與骨性暴牙之非正顎手術病例：

分享兩個接受第二次矯正治療的病例報告，以下兩案例之前都接受過其他醫師的全口矯正治療，雖然咬合的部分獲得改善，但是對外觀的治療結果並不滿意，仍在意治療後的骨性暴牙與笑齦。

由於小臼齒已經在前一次的矯正治療中拔除，不適合再拔牙，因此我利用上下顎骨釘來將全口齒列往上往後移動 ( EnMass retraction )來調整外觀。

Case I:

 笑起來露牙齦一定得接受正顎手術嗎? 十多年前我還在長庚時, 針對患者有治療牙齦外露的需求時,往往只能建議做正顎手術來改善,看到有些患者因為各種因素不便接受正顎手術而無法改善露牙肉時,心中難免有所不忍

不過, 現在不一樣了......... 

下面分享一些我所完成利用骨釘來改善牙齦外露的單純矯正治療病例:  

Case 1 :

Case 2 :  

不論是一般齒源性暴牙 (dentoalveolar) 而或是骨性暴牙 (skeletal)，只要經過詳細的矯正評估以及嚴謹的矯正治療，這些患者都可得到很好的治療效果 - 尤其是下臉部曲線的改善。

以下分享一些接受我矯正治療的案例跟大家分享：

Case I :

前牙牙縫太大，除了會影響外觀與咬合之外，也可能因為食物容易塞牙縫而增加蛀牙與牙周病的風險。傳統面相學甚至認為牙縫過大可能會漏財，這部分雖過於流於迷信，但是適當的矯正來關閉牙縫其實是有其必要性的。

Case I :

牙齒凌亂造成的原因很多，可能是牙齒大小或牙床骨空間不足的先天因素，或是如乳牙空間過早喪失的後天因素。造成的後果除了美觀問題之外，還有可能因為清潔不容易而造成牙周病和蛀牙。但是只要詳細的診斷和治療計劃，牙齒凌亂的矯正治療效果通常都是很理想的。

Case 1: 治療前 

治療後 

微笑曲線在狹義的定義上是左上顎犬齒至右上顎犬齒的弧度應與下唇的弧度一致(consonant)。但是在廣義上應該包含所有微笑時可見之上顎牙齒的弧度與下唇的弧度一致。

微笑曲線的建立對矯正治療來說並不容易，但是並非不可能。事實上，針對微笑曲線的建立，雖然每個矯正醫師都了解它的重要性，但是將其包含在治療計畫中的矯正醫師卻是很少的。矯正醫師往往只把重點放在笑齦的改善，而忽略了微笑曲線對於治療結果的影響。

要創造出微笑曲線， 骨釘的使用是絕對需要的，因為只有利用骨釘這個絕對錨定（absolute anchorage)，我們才有可能在垂直方向移動牙齒位置，進而建立出微笑曲線。而利用差異性的牙齒上壓 ( differential maxillary intrusion ) 才可能創造出完美的微笑曲線，這個詞是我暫時取的，意思代表是牙齒的上壓必須要針對每顆牙齒做不同程度的治療，而不是一味的上壓就好。

病例一：　微笑曲線本是倒U的反向微笑曲線，利用骨釘做差異性的牙齒上壓 

　　笑起來露出少許的牙齦是可被接受的 ，一般而言，2mm以下的牙齦露出是可被接受的。但是如果更多呢？臨床上碰到很多人求診的原因是笑起來露出的牙齦過多，也因為如此，他們多不願意笑的太開，或者笑的時候會用手遮起來。

　　笑齦的治療以往還是以正顎手術為主，但是這樣的手術除了難以精準之外，鼻翼變寬是難以避免的，通常上推的越多，鼻翼可能會越寬。另外，手術上推的量在設計上也是很困難的，太多或太少對於治療的結果都不理想。笑齦利用骨釘來做矯正治療可以避免正顎手術的缺點，但是也要注意牙根吸收的風險以及少數人需要矯正後的牙周手術來讓牙齦更美觀。

　　分享的是骨性暴牙合併笑齦的病例，大家可以看一下治療前後的成果。治療上除了矯正外，我們也利用前後四隻骨釘來將上顎牙齒往上及往後拉，以改善骨性暴牙與笑齦。治療的結果是不錯的，但是後牙的部份，我們仍須時間來觀察是否需要接受一些牙齦手術的處理。( 新增：經過定期洗牙與居家清潔，本案例最後是不需要做牙齦手術的。）

矯正治療前

 矯正治療前　（　治療計畫包括２隻骨釘和４顆小臼齒拔除　）

 矯正治療後

Class II div II的是矯正治療裡最困難處理的狀況之一，雖然外觀上不一定看起來很暴，嘴唇閉不起來的情況也不一定會出現，但是上門牙的嚴重內傾，卻會讓整個矯正治療複雜化

矯正前的口內相片可見上中門牙是整個往內倒並且蓋住下門牙的，治療計畫上顎兩顆第一小臼齒的拔除是必要的，但是下顎呢？

下顎不拔的話，矯正的治療會簡單很多，但是相對的，臉型的改善恐怕有限 ..... 矯正治療是外觀和咬合並重的，甚至外觀是凌駕在咬合上的，因此我還是決定拔掉下顎小臼齒以達到最好的治療結果

治療的困難點在於門牙除了要改正角度之外還要往後拉以改善外觀，這時候 torgue 的調整就很重要了。

另一個骨性暴牙矯正 case ，給大家參考，治療計畫一樣為骨釘加四顆小臼齒拔除

矯正後臉型的變化

暴牙的外觀除了嘴唇較豐滿之外，嘴唇閉不起來也是重要的特徵，因此我們的治療計畫也是骨釘加上小臼齒的拔除

矯正治療後，嘴唇閉的起來，下巴比較明顯，外觀的改善我覺得很不錯。

 骨性暴牙矯正的困難點在於如何在牙齒後拉的過程中，避免門牙的往後傾倒，以達到牙齒角度的美觀，以因角度的維持，使的上顎牙床骨得以跟著牙根往後移動，以達到股性暴牙的改善。

要達到理想骨性暴牙的治療結果，只單單靠拔牙是不夠的，骨釘的使用才有可能達到好的治療效果。

這個 case 因暴牙使得上下唇的關係不自然，牙齒除了有點亂之外，咬合算是正常的。

因此治療計畫為拔除上下各兩顆小臼齒，利用拔牙空間來改善骨性暴牙

 Class II div II  的 case，還好臉型還不錯，所以我們只需要拔除上顎兩顆小臼齒來調整咬合就好了。

但是，如果在矯正過程中，口腔衛生的保持有問題的話，除了蛀牙的風險，牙齦可能會發炎甚至是演變成為牙周病了。

這個小女生因為齒列擁擠和深咬前來治療，可以發現左上門牙牙齦已經有點紅腫了。口腔衛生實在不夠好，牙齒表面可以看到有牙菌斑。

矯正治療雖然順利，牙齒排整齊，咬合也很理想。但是牙齦發炎的狀況不但沒有好轉，反而因為刷牙的問題造成牙齦更加紅腫。

暴牙在外觀上的影響，除了嘴唇看起來較凸較翹之外，嘴巴往往也閉不太起來，因為嘴唇的部份較凸，所以下巴看起來會較沒有型

暴牙矯正治療通常需要拔牙，以獲得空間將前牙拉進來。另外，要如何將這些拔牙空間來做最大的利用，這又是另外一門學問了。

不過，現在有骨釘的輔助，讓暴牙的矯正變得容易許多。只要裝上骨釘，就不用擔心錨定的喪失 ( anchorage loss )了。

這個 Case 深咬的程度非常嚴重，幾乎快可以診斷成為  Brodie syndrome 了， 上面的牙齒完全包覆著下面牙齒且成為  buccal crossbite。

治療的重要性在於這樣的深咬是否會影響到下顎的生長，矯正的計畫是利用不拔牙的方式來進行，將病人由 class II 的咬合調整至 class I

治療結果我很滿意，穩定性也很好。

治療前，可見右上門牙阻生

翻瓣手術將阻生門牙黏上矯正器

第一階段治療將這顆門牙拉出，並不太困難，只是第二階段矯正治療還是需要的

治療前

上下齒列極度擁擠，有很多這類的患者來找我時，很懷疑矯正真的那麼神奇可以把牙齒排整齊嗎？

其實，像這類的齒列不整的case，只要有正確的治療計畫，治療其實對矯正專科來說是不困難的。

治療後，其實亂的問題通常在前半年就已經解決，往後的數個月往往是在關閉剩餘的牙縫和做咬合的微調。

治療前，前牙和後牙都是超過 5mm 的牙齦露出，一般而言，正顎手術在這樣嚴重程度的牙齦露出是必須的，但是，骨釘的治療是另一個有效的治療方式

治療的方式，在上顎的左右後方打上骨釘，由骨釘來提供力量將上顎齒列整個往上壓入( intrusion )，前牙的部分則用 lever arm 來傳導後牙的壓入至前

這個小男生來找我治療除了齒列不整之外，還有一個重要原因是他抱怨因齒列不正所以非常容易嘴破，他深受困擾。

但是造成潰瘍的原因長多，免疫系統問題，營養問題....等等，因此我並不能保證矯正治療後潰瘍會好轉，不過可以確定的是，在矯正治療之後，他的口腔清潔問題應該會較之前來的容易處理

對於我來說，這樣 Class I molar ＆ dental crwding 的治療實在是沒什麼，標準的治療計畫包括 四顆第一小臼齒的拔除，通常可以在一年半之內完成整個治療。

這個 case也是複雜的，除了嚴重的齒列不整之外，以矯正處理來說，最困難的就是開咬的治療了。

以現在的矯正，骨釘或正顎手術是這方面治療較可行的方式：

矯正前：

和 Gummy smile的治療相同，我利用在後上顎的四隻骨釘來做後牙的壓入，前牙拉長雖然也可暫時解決前牙開咬，但是穩定性很差，也反而容易造成笑齦，因此應盡量避免。

治療前

 我有不少這樣下顎第二大臼齒阻生的 case，大家可能要看清楚一點，倒下來的不是智齒，而是第二大臼齒，在咬合功能上是很重要的，我知道很多醫師會建議乾脆兩顆都拔掉來植牙就好了，但事實上這並不是個好的治療方式，自然的牙永遠是最好的。

但是以往下顎第二大臼齒阻生的 case在矯正治療上是很困難的。

不過現在有了骨釘，甚至不需要上矯正器就可以治療了

1. 後面的智齒還是得拔掉才可以，在拔掉智齒的同時，加上骨釘在智齒齒槽骨後面，在利用彈簧將第二大臼齒扶正 ( upright )

很困難的 case （ cleidocranial dysostosis ? )，尤其 Patient 已經20歲了........

介紹這個 case 來找我的病人本身也是有上顎牙阻生的問題，不過"只有"三顆牙阻生（門牙、側門牙與犬齒)。

這樣多重性阻生的 case 對矯正醫師來說真是一大挑戰。